Menos de dois meses depois de divulgar os resultados de auditoria realizado na Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), o Tribunal de Contas da União (TCU) aprovou agora o relatório de auditoria operacional na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A iniciativa avaliou a sustentabilidade do setor privado de saúde no Brasil e a atuação da agência na regulação, normatização, controle e fiscalização. O acórdão, publicado em 6 de maio, aponta 20 eventos de risco identificados em oito eixos temáticos.
Durante o planejamento foram constatadas diversas fragilidades relevantes relacionadas a lacunas e experimentações regulatórias, flexibilizações normativas, reajustes, falha de concorrência e mecanismos de prevenção a fraudes. Nesta auditoria, o tribunal decidiu priorizar alguns achados considerados críticos com base em tendências de agravamento e nível de risco. Assim, o relatório destacou problemas de governança, financiamento, modelo assistencial e desafios de judicialização e de incorporação de tecnologias.
A auditoria do TCU avalia que persistem na ANS fragilidades estruturais e riscos à sustentabilidade econômico-financeira do setor. Entre os principais problemas apontados estão limitações orçamentárias e operacionais da agência e falhas de coordenação institucional. Bem como baixa efetividade de programas de qualidade e fragilidades no modelo de remuneração baseada em valor. Além disso, existem riscos relacionados à judicialização e incorporação de tecnologias de alto custo. O TCU ainda destaca problemas de interoperabilidade entre os sistemas do SUS e da saúde suplementar e ausência de divulgação sistemática de indicadores estratégicos do setor.
A análise na agência foi iniciada em 2024, a partir de um requerimento do Congresso Nacional que solicitou a realização da auditoria. Além disso, o TCU destaca a importância do monitoramento diante da magnitude econômica do setor e do impacto na saúde nacional. Segundo dados da ANS, a saúde suplementar movimentou mais de R$337 bilhões em 2025 e atende mais de 53 milhões de beneficiários em planos médico-hospitalares. O tribunal destaca que o Sistema Único de Saúde (SUS) vem absorvendo, de forma não planejada, demandas oriundas da saúde suplementar, especialmente em decorrência de episódios de judicialização, descredenciamento de prestadores e situações de desassistência.
Ao todo, o TCU impôs cinco determinações a serem cumpridas em um prazo de 180 dias e sugeriu dez recomendações para a ANS. Entre as medidas sugeridas estão mudanças legislativas, mudanças no modelo de incorporação, ampliação da transparência de dados do setor, fortalecimento da articulação institucional e criação de mecanismos regulatórios. “Ao aprimorar sua autonomia financeira, sua capacidade de fiscalização e seus mecanismos de indução de qualidade, a ANS estará mais bem preparada para cumprir sua missão institucional de promover a sustentabilidade do setor, contribuindo decisivamente para a proteção do beneficiário e a eficiência do sistema de saúde”, disse Walton Alencar Rodrigues, ministro do TCU e relator do processo.
Em nota, a ANS afirmou que avalia como positivas as contribuições do TCU e que recebe as deliberações do tribunal como oportunidade para aprimorar sua atuação regulatória e fortalecer a governança do setor. A ANS enfatiza que diversas iniciativas em curso dialogam com os apontamentos da auditoria, como o aprimoramento de processos, o investimento em tecnologia e o fortalecimento da atuação supervisora. “A agência seguirá empenhada na construção de um ambiente regulatório mais eficiente, transparente e sustentável, que assegure a proteção do beneficiário e contribua para a evolução da saúde suplementar no país”, complementou.
Procuradas, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) e a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) decidiram não se manifestar. Futuro da Saúde analisou o relatório e destaca oito principais achados, com suas respectivas recomendações. Veja a seguir:
1. Integração na incorporação de tecnologias
O TCU dedicou parte da auditoria à análise da incorporação de tecnologias e medicamentos de alto custo na saúde suplementar. Nesse sentido, o relatório identificou fragilidades regulatórias no processo, entre elas, a falta de integração entre a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) e a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar (Cosaúde).
Segundo o documento, embora Conitec e Cosaúde utilizem metodologias semelhantes para avaliação de tecnologias em saúde (ATS), a falta de alinhamento entre as decisões pode gerar divergências e insegurança jurídica. “A inexistência de mecanismos que assegurem convergência obrigatória entre os resultados da Conitec e as deliberações da ANS abre espaço para descompassos regulatórios, custos administrativos adicionais e potenciais assimetrias de tratamento, em tensão com o princípio da isonomia”, avalia a auditoria. Diante desse cenário, o TCU sugere que o governo avalie uma maior integração entre as comissões, incluindo a possibilidade de unificação das estruturas mediante alteração legislativa.
Atualmente, tramita na Câmara dos Deputados um projeto de lei que busca criar uma agência única de ATS. A proposta recebeu parecer positivo da relatoria no final de fevereiro e aguarda votação na Comissão de Saúde. No entanto, gerou forte reação no setor, especialmente de representantes da indústria farmacêutica, de inovação e dispositivos médicos. Ao todo, 19 entidades assinaram um manifesto para a ampliação do debate no legislativo. Além disso, oito organizações da sociedade civil que representam pacientes oncológicos, entre eles, Instituto Oncoguia e Instituto Vencer o Câncer e Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama (Femama), também se posicionaram contra o PL.
Porém, na avaliação do tribunal, a medida poderia reduzir sobreposições, dar mais racionalidade ao processo e diminuir diferenças entre o SUS e a saúde suplementar. O relatório destaca que, nesse modelo, as duas instâncias poderiam atuar de forma complementar na análise dos impactos econômicos e setoriais da incorporação de novas tecnologias garantindo maior sustentabilidade.
Outro ponto considerado crítico pela auditoria é a incorporação automática ao Rol da ANS de tecnologias aprovadas pela Conitec para o SUS. Pela legislação, os procedimentos incorporados ao sistema público devem ser incluídos pela ANS em até 60 dias. Segundo a auditoria, esse modelo pode limitar a capacidade da agência de avaliar adequadamente os impactos econômicos específicos da saúde suplementar antes da incorporação de procedimentos e medicamentos de alto custo. O relatório afirma que, mesmo nos casos em que a Cosaúde identifique inviabilidade econômica, a inclusão no Rol permanece obrigatória por força legal.
Para o TCU, a situação pode configurar uma “falha regulatória”, ao restringir a capacidade da ANS de exercer plenamente sua função reguladora e obrigar a agência a reproduzir decisões concebidas para o SUS sem adaptação às características do mercado de planos de saúde. O tribunal também recomendou a criação de mecanismos para mitigar riscos de sustentabilidade financeira decorrentes da incorporação de tecnologias de alto custo. Entre as propostas estão a adoção do Preço Máximo de Venda ao Governo (PMVG) como referência para o setor suplementar, acordos de compartilhamento de risco com a indústria farmacêutica e negociações conjuntas de compra com o SUS.
2. Judicialização e coberturas fora do rol
O TCU também avaliou os impactos da Lei 14.454/2022, que flexibilizou o caráter do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ao permitir a ampliação de coberturas fora da lista obrigatória da agência. Na avaliação do tribunal, a ausência de critérios técnico-científicos obrigatórios para esses pedidos fragilizou a governança regulatória da saúde suplementar e ampliou os riscos de judicialização.
Dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mostram que o número de novos processos saltou de 170,8 mil em 2022 para 303,1 mil em 2024. Além disso, a lei também aumentou as despesas judiciais das operadoras, segundo a auditoria, entre o segundo trimestre de 2022 e o segundo trimestre de 2025, os gastos relacionados a procedimentos não cobertos pelo Rol cresceram 217%.
Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) determinou regras mais rígidas para as coberturas fora do rol, com o estabelecimento de critérios cumulativos para autorizar exceções. Para o TCU, a decisão da Corte mitigou parte das fragilidades encontradas. No entanto, destaca a permanência da previsão de autorização de cobertura fora do rol mediante comprovação de evidências e existência de recomendação da Conitec ou em órgão internacional.
“Esse desenho normativo gera assimetria informacional entre os atores do setor, dificulta a precificação adequada dos planos e pode provocar reajustes elevados, afetando diretamente o acesso e a continuidade da cobertura para a coletividade de beneficiários”, avaliou a auditoria. Assim, o TCU recomenda que a ANS avalie com o Ministério da Saúde a possibilidade de propor aperfeiçoamentos normativos na legislação. O objetivo deve ser de estabelecer critérios técnicos, científicos e econômicos mínimos e reforçar o papel da saúde baseada em evidências.
No âmbito da judicialização a auditoria ainda recomenda que a ANS amplie a cooperação técnica com o CNJ de apoio a magistrados. Bem como que a agência avalie a possibilidade de integração interinstitucional com o Poder Judiciário e demais órgãos de defesa do consumidor, para utilizar dados de processos judiciais como insumo para o planejamento e a priorização das ações fiscalizatórias. A medida ampliaria a capacidade de atuação preventiva frente aos riscos que contribuem para a judicialização da saúde suplementar.
Em nota, a ANS reforçou a importância da articulação com diferentes instituições para buscar soluções para o desafio da judicialização. “O diálogo com o sistema de Justiça, apoiado por subsídios técnicos, contribui para decisões mais qualificadas e alinhadas às diretrizes regulatórias. Da mesma forma, a integração com o Ministério da Saúde é fundamental para o aprimoramento do fluxo de informações, a racionalização de recursos e o fortalecimento da coordenação entre os sistemas público e suplementar”, disse a agência.
Além dos achados do TCU, o advogado especialista em Direito da Saúde Marcelo Viana Pombo, sócio da Badaró Almeida Advogados, avalia que é necessário ampliar o monitoramento e a discussão sobre a concessão de coberturas já previstas no Rol da ANS. Para ele, a auditoria amplia a visibilidade sobre problemas estruturais já percebidos na prática da judicialização da saúde suplementar, mas ainda é preciso aprofundar o debate sobre fragilidades na fiscalização exercida pela agência sobre as operadoras de planos de saúde.
“Embora existam diretrizes de cobertura obrigatória, muitos conflitos persistem mesmo em casos já previstos pela regulação. É frequente a entrada de processos judiciais envolvendo tratamentos, exames e medicamentos que deveriam ser fornecidos sem necessidade de acionar o Judiciário. Hoje existe uma posição muito restritiva das operadoras na autorização de tratamentos e o beneficiário acaba ficando sem resposta ou enfrentando demora injustificada. Muitas questões chegam à Justiça porque não existe uma solução administrativa rápida e eficiente. Isso demonstra uma deficiência de fiscalização e de alinhamento entre a agência e as operadoras”, afirma o advogado.
3. Desafios de financiamento e autonomia orçamentária
A auditoria do Tribunal constatou que as restrições orçamentárias têm afetado significativamente a ANS ao longo dos últimos anos. Tais limitações incidem sobre diferentes áreas de atuação, incluindo a fiscalização, a gestão administrativa e a realização de investimentos em tecnologia e inovação. Entre os motivos estão a destinação de receitas próprias da agência para a conta única do Tesouro Nacional, a definição de referenciais monetários inferiores aos valores solicitados e ações de cortes e contingenciamentos.
A legislação prevê que fontes de arrecadação como a Taxa de Saúde Suplementar (TSS) e as multas aplicadas às operadoras sejam utilizadas para custeio direto da agência. No entanto, devido a Desvinculação das Receitas da União (DRU), uma parcela desses valores pode ser alocada a outras finalidades. “Embora tal prática contribua para o equilíbrio fiscal da União, sua consequência direta é a fragilização das agências e a geração de impactos sobre os setores regulados, os quais desempenham papel estratégico para a economia nacional”, avalia o TCU.
Apesar da desvinculação, o Tribunal também observou fragilidades na base de cálculo da TSS que podem comprometer a arrecadação da agência, a autonomia financeira e intensificar a dependência de recursos. A taxa é um tributo federal pago trimestralmente pelas operadoras de planos de saúde à ANS para financiar as atividades de fiscalização e regulação. Em tese, a TSS deveria ser uma das principais fontes de financiamento da agência, contudo, sua arrecadação efetiva diminuiu nos últimos anos.
Isso ocorre devido à fragilidade jurídica do assunto, visto que o cálculo do imposto foi definido por resolução própria da agência. Em 2022 o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou que a forma de regulamentação da taxa violou o Código Tributário Nacional por não expressar em lei a base de cálculo. Desse modo, muitas operadoras passaram a questionar a cobrança na Justiça. Como resultado, segundo a ANS, em 2025 das 896 operadoras ativas, apenas 275 recolheram a TSS no terceiro trimestre.
Diante disso, a auditoria do TCU recomenda que seja feita uma alteração legislativa. O Tribunal orienta que a ANS, em articulação com o Ministério da Saúde, a Casa Civil e o Ministério do Planejamento e Orçamento, destine esforços para viabilizar a mudança e encaminhe ao Congresso Nacional a decisão tomada e as instruções do Tribunal. De modo a sanar a lacuna legal reconhecida pelo STJ e restabelecer a cobrança da TSS.
4. Problemas de interoperabilidade
O relatório identificou que as restrições de recursos e entraves estruturais têm provocado a interrupção ou o adiamento de projetos estratégicos de dados e sistemas. Entre eles a integração da saúde suplementar com o SUS, a partir da Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS). Em julho de 2025, o Ministério da Saúde formalizou a RNDS como a plataforma oficial de interoperabilidade do SUS.
O ato era necessário para permitir a inclusão de dados da saúde suplementar. Contudo, o TCU afirma que apesar da agência ter editado normas, a integração de dados ainda se encontra em estágio intermediário e de implementação gradual. “A interoperabilidade entre os sistemas ainda carece de consolidação como política nacional articulada, persistindo lacunas de planejamento interinstitucional com metas claras e governança compartilhada”, avalia a auditoria.
Em razão de exigências legais de segurança e privacidade, as operadoras e a agência não possuem devolutiva das informações fornecidas ao SUS. Apesar das restrições, a ANS disse ao Tribunal que vem implementando ações como a integração do Cadastro de Beneficiários ao Cartão Nacional de Saúde (CNS), o compartilhamento da base de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) com a RNDS e a modernização do Sistema de Informações de Beneficiários, base para o ressarcimento ao SUS.
Uma auditoria de 2023 da Controladoria-Geral da União (CGU) reforçou que as fragilidades na interoperabilidade entre os sistemas do SUS e da saúde suplementar comprometem a eficiência e a confiabilidade do processo de ressarcimento ao SUS. A CGU identificou perdas potenciais entre R$51,3 milhões e R$109,5 milhões anuais no ressarcimento, em razão de inconsistências entre os sistemas do SUS e da saúde suplementar.
“Observa-se que a interoperabilidade entre os sistemas público e suplementar ainda carece de consolidação como política nacional articulada. Persistem lacunas de planejamento interinstitucional com metas claras e governança compartilhada”, avaliou o Tribunal. Assim, o TCU afirma que vai focar na implementação e monitoramento das medidas de melhorias nos sistemas e na gestão já indicadas pela CGU.
5. Falta de articulação
O TCU também identificou fragilidades na articulação entre a ANS, o Ministério da Saúde e o Conselho de Saúde Suplementar (Consu). Para o Tribunal, o problema tem resultado em lacunas de supervisão ministerial e baixa efetividade dos mecanismos de coordenação e formulação de políticas públicas para o setor. O relatório enfatiza especialmente a inatividade do conselho, que poderia ser utilizado para evitar a fragmentação regulatória, induzir soluções estruturais e fortalecer a integração entre os sistemas público e privado. Como por exemplo para definição de diretrizes nacionais de interoperabilidade e governança de dados.
O Consu é um órgão interministerial responsável por desenvolver políticas e definir diretrizes gerais para a regulação da saúde suplementar. O conselho deveria ser presidido pelos ministros da Saúde, Fazenda, Justiça e do Planejamento. O decreto que aprovou a estrutura do Ministério da Saúde em 2023 menciona o Consu, no entanto, não designa unidades específicas responsáveis pela articulação direta com a ANS.
O órgão ficou inativo entre 1998 e 2018 e realizou apenas seis reuniões até 2022. Em resposta ao questionamento do TCU sobre o conselho, o Ministério da Saúde confirmou que não houve manifestações recentes. A pasta ainda reconheceu a importância do colegiado e indicou se comprometer com a retomada de agendas regulares.
O tribunal ainda avaliou a atuação da Câmara de Saúde Suplementar (CAMSS), instância consultiva de participação institucionalizada da sociedade na agência. O TCU verificou que entre 2020 e 2025, ocorreram dezoito reuniões ordinárias e três extraordinárias, com participação do Ministério da Saúde em apenas sete. Além disso, as intervenções identificadas foram pontuais, sem geração de encaminhamentos formais ou mecanismos de acompanhamento.
Desse modo, o tribunal analisou que a governança do setor segue fragilizada devido a falhas de coordenação, baixa atuação da câmara e limitação da capacidade institucional da ANS. “Esse cenário reduz a coerência entre planejamento, regulação e financiamento, dificultando o alinhamento entre SUS e setor suplementar. Além disso, a falta de instâncias deliberativas ativas e de mecanismos sistemáticos de acompanhamento gera riscos de ineficiências, sobreposição de ações e decisões desconectadas”, analisou a auditoria.
Diante disso, o Tribunal determinou que o Ministério da Saúde, a ANS e o Consu elaborem e apresentem em 180 dias um plano de ação visando à retomada e ao fortalecimento das instâncias formais de governança da saúde suplementar. Ele deve contemplar uma possível reativação do conselho, mecanismos de coordenação e monitoramento interinstitucional e garantia do equilíbrio entre autonomia regulatória e supervisão legítima da ANS.
No entanto, para a advogada especialista em Direito da Saúde e regulação da saúde suplementar Lidiane Mazzoni, sócia da SPLaw Advogados, parte das fragilidades apontadas pelo TCU decorre da ausência de uma diretriz mais clara para o setor. Para ela, a reativação do Consu deve vir acompanhada de um planejamento estratégico para não enfraquecer o caráter técnico da regulação e evitar a ampliação da influência de fatores políticos sobre as decisões da agência. “Não existe uma definição de rumos para a saúde suplementar no Brasil. Não sabemos qual é a prioridade hoje do setor e da gestão. Para aumentar a articulação, precisamos de um desenho mais claro de políticas públicas e pautas para discussão”, avalia a especialista.
6. Ausência de índices oficiais e de divulgação de dados
O TCU ainda analisou o modelo assistencial e de regulação da agência. Entre os problemas encontrados estão a falta de divulgação de forma transparente e sistemática de dados oficiais pela ANS. O tribunal destaca a ausência de um índice oficial da evolução de despesas médico-hospitalares, por exemplo.
Embora a agência publique o Índice de Variação das Despesas Assistenciais (VDA) para planos individuais e disponibilize séries históricas em painéis e bases abertas, essas informações não permitem visualização simples e direta. Visto que não apresentam de forma detalhada os componentes de custo. A auditoria analisa que a falta dessa divulgação estruturada produz efeitos negativos para a regulação e monitoramento do setor, como dificuldades para o diagnóstico adequado das pressões de custo e análises de sustentabilidade.
“Sem compreensão clara de quanto da variação de despesas decorre de aumento de preços, quanto de mudanças na frequência de utilização e quanto de incorporação tecnológica, torna-se impossível formular políticas públicas direcionadas aos verdadeiros drivers da inflação médica. Perpetua-se, assim, debate genérico sobre ‘custos crescentes’ sem identificação precisa dos fatores causais passíveis de intervenção regulatória”, pontua o TCU.
Além disso, a auditoria ressalta que a falta de parâmetro institucional confiável prejudica as empresas contratantes de planos coletivos. Na medida em que a falta de acesso a dados para avaliar a razoabilidade de reajustes propostos pelas operadoras pode enfraquecer a capacidade de negociação. A ANS defende que divulga série histórica dos eventos per capita no Painel Econômico-Financeiro, possibilitando o cálculo das variações das despesas médico-hospitalares. No entanto, considera que podem ser estudadas outras medidas para ampliar a transparência e permitir a apresentação das estatísticas de despesas por operadora, tipo de cobertura e tipo de contratação.
O mesmo problema foi identificado na divulgação de dados de rotatividade. O tribunal avalia que a agência não apresenta essas informações de forma sistemática ou em formato que permita análises longitudinais e comparativas. O TCU também observou discrepâncias entre os dados fornecidos pela agência e pelo setor. Conforme a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), o giro médio das operadoras é de dezoito meses, equivalente a 66% por ano. Em 2024, segundo a ANS, o setor apresentou uma rotatividade anual superior a 29%, com 33,7% na modalidade coletivo empresarial.
A auditoria destaca que a alta rotatividade desincentiva investimentos em prevenção e coordenação do cuidado por parte das operadoras. Segundo a Abramge, a situação inviabiliza economicamente investimentos em programas do tipo que demandariam permanência mínima de 36 meses para gerarem benefícios para a coletividade. Diante disso, o tribunal avalia que somente a divulgação do índice não é o suficiente para gerar os incentivos necessários para que o setor invista em prevenção.
O TCU considera que a agência deve trabalhar na transparência e nas etapas de articulação. Deve se focar em identificar barreiras e formular medidas estratégicas para remover impedimentos aos investimentos em prevenção e promoção da saúde. Assim, a auditoria determina que a ANS elabore no prazo de 180 dias um plano de ação para transparência de informações estratégicas do setor de saúde suplementar, contendo a publicação do índice de despesas médico-hospitalares e do índice sobre rotatividade de beneficiários.
7. Baixa efetividade de programas de qualidade
O TCU também identificou fragilidades na capacidade da ANS de induzir melhorias de qualidade e estimular mudanças no modelo concorrencial da saúde suplementar. Segundo o relatório, os principais programas criados pela agência operam sem comprovação de efetividade e apresentam baixa adesão no setor. O documento ainda destaca que o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), principal mecanismo de avaliação da ANS, funciona há 17 anos sem avaliação sistemática sobre seus resultados.
“O IDSS tem um potencial incrível de avaliação das operadoras, mas não existe uma metodologia que mostre que os parâmetros que a ANS coloca efetivamente representam qualidade. Não tem essa demonstração, então temos muito a melhorar e, para isso, precisamos de novos dados e de uma metodologia mais robusta”, considera a advogada Mazzoni.
De acordo com a auditoria, não há evidências de que o indicador influencie a escolha dos beneficiários ou pressione operadoras a competir por qualidade. O TCU levantou que entre 2014 e 2023 quase 40% das operadoras pioraram o seu desempenho no IDSS, contra apenas cerca de 15% melhorando. Por outro lado, a ANS argumenta que a reformulação metodológica do índice em 2017 torna inadequada comparações diretas de resultados.
Além disso, o relatório salienta que não existe correlação entre o indicador e o crescimento de beneficiários. De modo a desincentivar programas voluntários de bonificação que visam aumentar a qualidade do setor com pontuações adicionais no IDSS. A auditoria identificou baixa adesão nas políticas. O Programa de Acreditação, por exemplo, caiu de 75 operadoras participantes em 2020 para 26 em 2025. Já o Programa de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças (PromoPrev) alcançou apenas 0,5% dos beneficiários em 2024. O relatório também afirma que a ANS não possui controles gerenciais específicos sobre custos, orçamento e força de trabalho destinados a essas políticas.
Para o TCU, a baixa adesão pode ser explicada por alguns fatores como a exigência de transformações significativas em troca de bonificações marginais que desincentivam a participação. Bem como a falta de avaliação sobre a efetividade do IDSS e sua incapacidade de gerar pressão competitiva. Além disso, a auditoria considerou que a ANS não possui controles gerenciais sobre os recursos alocados nos programas, o que impede o monitoramento do desempenho, a avaliação de resultados e a aferição de custos.
8. Modelos de remuneração baseada em valor seguem limitados
Outro ponto de crítica do relatório é o andamento do Programa de Modelos de Remuneração Baseados em Valor. Embora considerado estratégico para transformar o modelo assistencial, o TCU afirma que a iniciativa permanece em estágio incipiente. Segundo a auditoria, a ANS não estabeleceu parâmetros obrigatórios de mensuração de desfechos clínicos, transparência ou vinculação efetiva dos pagamentos aos resultados assistenciais.
A iniciativa busca substituir a lógica tradicional de remuneração por volume de procedimentos. Para o TCU, ela é o principal instrumento capaz de alterar os incentivos econômicos da saúde suplementar e reorientar a competição entre operadoras para qualidade assistencial e resultados clínicos. No entanto, após 12 anos de discussões e seis anos da publicação do guia orientador da agência sobre o assunto, o programa ainda é restrito a projetos-piloto. Além de não possuir planejamento estratégico estruturado, avaliação de efetividade ou infraestrutura adequada de dados.
“Não adianta apenas criar um programa de remuneração baseada em valor. É preciso mudar os incentivos do sistema, não existem hoje estímulos suficientes para abandonar a remuneração por serviços. A discussão não pode ser mais só criar novos programas, mas entender qual política pública queremos para a saúde suplementar e quais incentivos serão dados para que essa mudança realmente aconteça”, afirma Mazzoni.
O relatório também identificou que a política não está alinhada ao conceito de valor em saúde. A agência classifica modelos de remuneração que, na prática, podem continuar desvinculados de resultados clínicos. Entre eles estão modelos de capitação, orçamento global e pagamento por performance sem exigência obrigatória de indicadores padronizados de desfecho. O TCU ainda criticou que os resultados não têm a exigência obrigatória de divulgação pública, o que enfraquece a pressão concorrencial.
“A persistência dessas deficiências sem correção regulatória efetiva contribui para que o setor responda com consolidação disfuncional. Na ausência de mecanismos que reorientem a competição para dimensões de valor, fusões e aquisições surgem como estratégia defensiva para ampliar poder de barganha, mas tendem a reproduzir e aprofundar as distorções do sistema”, alerta a auditoria.
Desse modo, o TCU conclui que a estratégia regulatória da ANS, baseada principalmente na adesão voluntária a programas de estímulo à qualidade, apresenta limitações estruturais. Segundo o relatório, a agência entende que sua atuação nesse campo é limitada, por considerar que não pode interferir nas relações contratuais entre operadoras e prestadores nem impor exigências progressivas para transformar o modelo assistencial. A auditoria, no entanto, sustenta que a legislação que rege a ANS atribui à agência competências expressas para regular as operadoras, inclusive nas relações com prestadores, além de definir critérios de credenciamento, parâmetros de qualidade e regras para os mecanismos de regulação do uso dos serviços.
“Na ausência de requisitos regulatórios que alterem a estrutura de incentivos, as evidências sugerem que operadoras e prestadores tendem a manter competição centrada em volume e preço, perpetuando fragmentação assistencial e desalinhamento entre incentivos privados e objetivos de saúde da população”, salienta o TCU.
Assim, o tribunal determinou que a ANS elabore, no prazo de 180 dias, um plano de ação para aprimoramento do desenho dos programas de indução de qualidade. Bem como um plano de ação, com detalhamento de ações, cronograma de implementação e responsáveis, para estabelecimento progressivo de elementos estruturantes para competição baseada em valor.
A ANS afirmou em nota que tem avançado na discussão de modelos assistenciais e de remuneração que incentivem melhores resultados em saúde. A agência considera a transição gradual para modelos baseados em valor como uma frente estratégica e avalia que o uso qualificado de dados assistenciais é central para subsidiar decisões regulatórias, aprimorar a avaliação de tecnologias em saúde e fortalecer a gestão do cuidado.
