Nas últimas décadas, o envelhecimento populacional e o avanço de novas tecnologias têm imposto desafios crescentes aos sistemas de saúde em todo o mundo, inclusive àqueles reconhecidos como referência. No Reino Unido, essa pressão recai especialmente sobre o National Health Service (NHS), modelo público fundado em 1948 que serviu de inspiração à criação do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro. A pandemia de Covid-19 agravou esse cenário, gerando filas cada vez maiores de atendimento. E desafia, agora, o sistema a se reinventar.
Assim como o sistema brasileiro, o NHS vive um momento crítico com filas crescentes e paralisações de profissionais de saúde. Diante desse contexto, em julho o Reino Unido lançou um plano de 10 anos para reorganizar o sistema. As metas envolvem transferir o atendimento dos hospitais para a comunidade, sair do analógico para uma saúde cada vez mais digital e mudar o foco na doença para a prevenção. Segundo especialistas, é a maior reestruturação da história do sistema de saúde britânico.
“Esse é um momento importante, e o governo definiu suas ambições a partir desse novo plano. Sabemos que isso vem se somando a uma série de desafios antigos, e será necessária uma grande mudança para realmente reverter a situação”, comenta Rachel Hutchings, membro do Nuffield Trust, centro de estudos independente na área da saúde.
No Brasil, o movimento de reinvenção do NHS pode trazer aprendizados de como superar gargalos estruturais. Em artigo ao Futuro da Saúde, a ex-diretora da ANS e atual CEO do Grupo Laços, Martha Oliveira, lembra que, quando surgiu, o NHS foi uma revolução e agora precisa ser reinventado. Na sua visão, o mesmo seria aplicável ao SUS e ao modelo de saúde suplementar brasileiro. “Diante do envelhecimento acelerado, da transição epidemiológica e da revolução tecnológica, reformar não é opção — é sobrevivência”, aponta.
Para ela, que também é especialista em saúde coletiva e envelhecimento, o Brasil poderia se inspirar em elementos estratégicos, tais como a descentralização da saúde, a fim de fortalecer a pactuação interfederativa. Entre as prioridades, ela destaca a necessidade de aprimorar os contratos com operadoras na saúde suplementar e ter um cuidado mais centrado na pessoa, e não apenas na doença. Além disso, ressalta a relevância de escalar soluções tecnológicas com foco em equidade e impacto populacional, bem como implementar uma nova governança do cuidado baseada em incentivos aos resultados.
A crise do NHS
Em 1948, logo após a Segunda Guerra Mundial, o NHS surgiu com a missão de garantir acesso à saúde à população a partir de um modelo público. Essa visão acabou inspirando a criação do SUS em 1990. Antes, tanto no Reino Unido, quanto no Brasil, apenas trabalhadores tinham acesso à saúde. Ao longo das décadas, ambos os sistemas se consolidaram e se tornaram reconhecidos. O sistema atende mais de 60 milhões de moradores da Inglaterra, Escócia, País de Gales e Irlanda do Norte, embora alguns serviços sejam tarifados. Seu modelo ainda é hospitalocêntrico, com grande parte dos cuidados concentrados em hospitais. Fora dessas instituições, quem realiza a atenção são os “general practioners”, que correspondem aos médicos da família e comunidade no Brasil.
O novo plano decenal surge para tentar frear um panorama de problemas desse sistema de saúde. Em 2024, o NHS atingiu o pior nível de satisfação desde 1983: apenas 21% dos adultos britânicos estavam satisfeitos com o funcionamento do sistema de saúde. Os resultados são de pesquisa feita pelo Nuffield Trust junto ao The King’s Fund sobre as atitudes e opiniões do público em relação ao NHS e à assistência social. Dos respondentes, somente 2% se consideravam muito satisfeitos com o serviço.
A piora na satisfação com o sistema se acentuou no período da pandemia da Covid-19. Antes dela, em 2019, 60% da população considerava o serviço muito satisfatório. Nos anos seguintes, esse número foi caindo gradualmente até chegar ao contexto atual: em 2020, 2021, 2022 e 2023, a pesquisa registrou percentuais de satisfação de 53%, 36%, 29% e 24%, respectivamente. “De um lado, o sistema de saúde tem grandes listas de espera. De outro, as equipes médicas são pressionadas a fazer mais com menos recursos. Neste contexto de pressão, há baixa moral e muitos desafios relacionados à motivação e ao engajamento da equipe”, comenta Hutchings.
Em agosto deste ano, 7,41 milhões de pessoas aguardavam por um tratamento de rotina na lista de espera hospitalar na Inglaterra. O número é crescente: em maio, eram 7,36 milhões. A meta do governo é que, até o fim da legislatura, o tempo de espera seja de 18 semanas – cerca de quatro meses. Hoje, a espera de parte relevante dos pacientes é maior. Aliado a esse contexto, nos últimos anos, os profissionais da saúde têm usado paralisações como tática para chamar a atenção para a sobrecarga e as más condições de trabalho. A Associação Médica Britânica (BMA) argumenta que há uma defasagem salarial significante. Segundo seus dados, o valor pago aos médicos residentes – cerca de metade de todos os médicos que trabalham no NHS – é 20% menos do que a quantia paga em 2008, há mais de dez anos.
Grandes listas de espera e problemas no acesso também representam uma realidade no cenário brasileiro. “A fila é um problema em qualquer sistema que você não tenha o produto na prateleira. Além disso, nossa capacidade de organizar filas é desastrosa”, comenta Gonzalo Vecina, médico sanitarista que contribuiu para a criação do SUS e um dos fundadores da Anvisa. “Existem múltiplas filas — uma para o Estado, uma para o município, e cada região tem suas próprias filas. Tem que regulá-las para que não fiquem intermináveis. E isso nós ainda não estamos cumprindo”, comenta. Um exemplo de regulação bem sucedida é a fila para transplantes, que é feita por um sistema único.
No Reino Unido, a resolução das dificuldades do sistema tem sido prometida pelas autoridades. Ao assumir como Secretário de Estado da Saúde e Assistência Social do Reino Unido, Wes Streeting declarou que “o NHS está quebrado”. E adicionou: “Quando dissemos que os pacientes estão sendo negligenciados diariamente, não estávamos usando retórica política, mas sim refletindo a realidade cotidiana enfrentada por milhões de pessoas”.
Em julho de 2024, um relatório elaborado pelo governo traçou um diagnóstico sobre todas as morbidades do sistema de saúde britânico. “Levou mais de uma década para o NHS se deteriorar, portanto, melhorá-lo levará tempo. Os tempos de espera podem e devem melhorar, mas levará anos, e não meses, para que o sistema de saúde volte a atingir seu desempenho máximo”, disse Ara Darzi, cirurgião e membro independente da Câmara dos Lordes, que produziu o relatório a pedido do secretário. “Não tenho dúvidas de que progressos significativos serão possíveis, mas é improvável que as listas de espera sejam zeradas e outros padrões de desempenho restaurados em um único mandato parlamentar.”
Já no Brasil, o ministro da saúde Alexandre Padilha adota uma proposta similar. Ao assumir a pasta em março deste ano, o representante alegou que sua “obsessão” seria reduzir o tempo de espera para quem precisa de atendimento especializado no país. “Todos os dias vou trabalhar para buscar o maior acesso e o menor tempo de espera para quem precisa de atendimento especializado. Não há solução mágica para um gargalo que ultrapassa décadas e se agravou com a pandemia”, afirmou.
Digitalização do NHS
A digitalização é um dos eixos principais do plano lançado pelo sistema de saúde do Reino Unido. É também um ponto muito discutido tanto no sistema britânico quanto no brasileiro. Para Gonzalo Vecina, a saúde digital se tornou vital e traz consigo muitas soluções para a medicina. Ferramentas como teleconsulta, telediagnóstico, bem como cirurgias à distância e novos modos de realizar exames, têm impulsionado a área. “A digitalização é um novo mundo, muito mais poderoso. Temos que aprender e andar nesse caminho que é muito importante”, comenta.
No plano do NHS, a meta é transformar o aplicativo do sistema em uma porta de entrada completa à saúde até 2028. A ferramenta permitirá realizar agendamentos, acompanhar condições crônicas e uso de medicamentos do próprio individuo ou de seus parentes, além de realizar aconselhamentos para ativar o serviço mais adequado.
O avanço da saúde digital deve viabilizar a criação de um registro único do paciente. Para Luca Tiratelli, pesquisador sênior de políticas públicas no The King’s Fund, essa é uma maneira de dar mais autonomia aos pacientes sobre sua própria saúde. Se bem implementada, também deve melhorar a gestão do NHS e tornar o atendimento mais ágil. Danielle Jefferies, analista da mesma fundação, acrescenta que a digitalização facilita o contato entre pacientes e provedores de serviços, modernizando o sistema e beneficiando tanto usuários quanto profissionais.
Porém, alguns desafios se interpõem nesse caminho, entre eles, o perfil demográfico. Com o envelhecimento populacional, nem todos têm familiaridade ou disposição para usar ferramentas digitais. Em 2022, cerca de 20% da população do Reino Unido tinha 65 anos ou mais, e a projeção é que esse índice chegue a 27% até 2072. “O aplicativo pode trazer muitos benefícios, mas precisamos reconhecer que nem todos podem ou querem utilizá-lo. É essencial garantir alternativas”, comenta Rachel Hutchings.
O plano também precisa contemplar os profissionais de saúde. Uma pesquisa feita com profissionais da linha de frente do NHS revela que 61% deles se sentem despreparados para a transformação digital prevista no plano decenal. Apenas 1% deles afirmam estar totalmente preparados, enquanto 28% dizem ter alguma confiança para lidar com as mudanças prometidas, como o uso do aplicativo do NHS.
A principal razão para isso é a pressão sobre a força de trabalho. Profissionais relatam que a sobrecarga do trabalho atrapalha a implementação do progresso digital dentro da saúde. Outros motivos são a crescente demanda por serviços, segundo cerca de um terço (29%) dos entrevistados, orçamento insuficiente (21%), esgotamento profissional e pressões sobre o bem-estar (13%) e dificuldades em reter funcionários experientes (12%).
Integração dos sistemas é desafio do NHS e do SUS
Além da falta de preparo dos profissionais, outros obstáculos precisam ser enfrentados pelas autoridades. Um dos principais é a integração dos sistemas de dados e serviços, considerada essencial para a digitalização na saúde. “Nos hospitais, diferentes conjuntos de dados muitas vezes não estão interligados e não se comunicam entre si. Enfrentamos grandes desafios em termos da infraestrutura básica para implementar essas ferramentas de forma eficaz”, comenta Rachel Hutchings. Outro ponto crítico é o treinamento da equipe médica e o tempo necessário para capacitação.
No Brasil, o Ministério da Saúde criou uma secretaria para coordenar a transformação digital do SUS: a Secretaria de Informação e Saúde Digital (SEIDIGI). No entanto, ainda há espaço para melhorar. “Nós estamos caminhando nesse sentido, estamos avançando, mas é algo que vai mais devagar, não na velocidade que gostaríamos”, afirma Vecina.
Segundo ele, o grande problema na promoção da saúde digital no Brasil é similar ao do Reino Unido: a integração dos sistemas. “Cada hospital, cada cidade tem o seu sistema de saúde, e isso é um problema, porque um sistema de saúde não fala com o outro. Nós temos que conseguir interligar os sistemas de gestão e de cuidado da saúde no Brasil inteiro, através da criação de instrumentos de conectividade. Na área de laboratório está muito avançado, mas no resto da saúde, não”, comenta. Em sua visão, para superar essa barreira, é necessário se espelhar nos exemplos obtidos no setor financeiro e tornar o setor da saúde igualmente conectada e interoperável.
Do hospital ao cuidado na comunidade
Outro eixo estruturante do plano britânico é levar o cuidado para dentro das comunidades. A proposta busca fortalecer o acesso à clínica geral, enquanto os hospitais se concentram no atendimento especializado. Também está prevista a criação de centros de saúde comunitários para que pacientes recebam cuidados mais próximos de casa e, sempre que possível, por meio digital, recorrendo a hospitais apenas quando necessário.
Para Danielle Jefferies, analista de políticas públicas da The King’s Fund, a proposta da atenção primária e do cuidado comunitário é uma maneira mais eficaz de ajudar pessoas com múltiplas condições e que precisam de acompanhamento contínuo, como os pacientes portadores de doenças crônicas. Isso também deve representar uma economia ao sistema uma vez que contribui para prevenir doenças: “É uma forma muito mais sustentável de prestar cuidados”, aponta a analista.
A ideia não é nova. Em anos anteriores, outros programas buscaram implementar políticas semelhantes que levassem a saúde cada vez mais para próxima das pessoas e suas casas, saindo do modelo totalmente hospitalocêntrico. Os resultados, porém, nem sempre foram positivos. “É muito difícil fazer isso sem sobrecarregar ainda mais o sistema de médicos de família e de atenção primária. A menos que se invistam recursos, é complexo prever exatamente como a transferência do atendimento para a comunidade será possível”, comenta Tiratelli.
Uma iniciativa busca contornar essa situação inspirando-se em um modelo brasileiro de atenção. O trabalho dos Agentes Comunitários da Saúde (ACS) da Estratégia de Saúde da Família (ESF), no Brasil, serviu de referência para um projeto desenvolvido por pesquisadores do Imperial College de Londres (ICL), em parceria com o Laboratório de Tecnologia, Informação e Resiliência do SUS (ResiliSUS), da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). O projeto-piloto começou no bairro de Pimlico, em Londres, mas já se expandiu para outras regiões da Inglaterra.
O agente comunitário Bernardo Xavier, que atua na Clínica da Família Bárbara Mosley de Souza, na Zona Oeste do Rio, foi um dos profissionais a ir ao Reino Unido para compartilhar sua experiência na área e acompanhar as visitas que os profissionais britânicos têm feito à comunidade. “Depois que os agentes comunitários de saúde começaram a acompanhar essas populações, o número de hospitalização diminuiu muito”, comenta. Ele salienta que o investimento em atenção primária previne o agravamento de condições e, consequentemente, a superlotação de hospitais.
Segundo Xavier, os envolvidos no projeto já enxergam os benefícios não apenas na baixa do número de hospitalizações, como no maior número de pessoas imunizadas, com controle de doenças crônicas como diabetes e hipertensão, maior rastreio de câncer de colo de útero, entre outros. “Tudo isso que buscamos implementar no Brasil, eles estão começando a adotar agora. É gratificante perceber como inspiramos um país com um sistema de saúde reconhecido”.
Para Vecina, a disseminação da atuação brasileira dentro do NHS é uma ferramenta que pode impulsionar o sistema de saúde britânico a um outro nível. “A importação que eles estão fazendo do nosso agente comunitário é a pedra de toque que precisam para melhorar o seu sistema de saúde”, comenta.
Olhar para a prevenção
A saúde digital e o cuidado na comunidade vêm acompanhados de uma abordagem de prevenção, para evitar que doenças se agravem ou, até mesmo, surjam. A proposta busca estimular hábitos saudáveis e criar ambientes que favoreçam o bem-estar, reduzindo riscos e custos futuros para o sistema de saúde.
Entre as metas do plano, está impedir que crianças e adolescentes até 16 anos tenham acesso ao cigarro eletrônico. No combate à obesidade, as medidas incluem restringir a publicidade de alimentos ultraprocessados para o público infantil, proibir a venda de bebidas energéticas com alto teor de cafeína para menores de 16 anos e ampliar a oferta de refeições escolares mais saudáveis e nutritivas.
Para Tiratelli, do The King’s Fund, há espaço para melhorar. Embora aborde tópicos fundamentais, como a obesidade, outras medidas poderiam ampliar ainda mais o benefício à saúde e bem-estar da população, especialmente na regulação da indústria alimentícia. O álcool é um exemplo. Em 2023, o consumo excessivo da substância foi responsável por mais de 10 mil mortes no Reino Unido. “Mais poderia ter sido feito, principalmente com o álcool, para ir um pouco além e tentar melhorar a saúde da população antes mesmo de recorrer ao sistema de saúde”, comenta o pesquisador.
Doenças cardiovasculares também representam uma prioridade nesse eixo. No Reino Unido, mais de 7,6 milhões de pessoas convivem com essas condições, que são responsáveis por cerca de 25% das mortes prematuras em pessoas com menos de 75 anos. Isso também representa um fardo econômico: uma pesquisa publicada no European Heart Journal mostra que os custos totais com doenças cardiovasculares de 2021 a 2022 foram de £ 29,021 bilhões, sendo £ 16,620 bilhões de custos diretos como cuidados hospitalares, medicamentos e tratamentos de longa duração, e £ 12,402 bilhões de custos indiretos, com perdas de produtividade.
“Promover a saúde é uma coisa que nós, e os ingleses também, fazemos pouco. Os ingleses estão descobrindo a promoção da saúde, isso é ótimo, e espero que eles consigam exportar isso, como exportaram o Serviço Nacional de Saúde deles”, pontua Vecina.
Para expandir esses programas, estruturas já utilizadas pelo sistema podem contribuir para essa missão. É o caso dos Sistemas de Cuidados Integrados (ICSs, na sigla em inglês), parcerias que reúnem o NHS, autoridades locais e organizações do terceiro setor. Os ICSs foram legalmente estabelecidos em julho de 2022 como estruturas responsivas a necessidades locais. Uma de suas funções é atuar na prevenção.
“São organizações muito importantes para realizar esse trabalho, para que não seja apenas um hospital individual decidindo sobre o sistema de saúde como um todo”, comenta Jefferies. No entanto, os ICSs têm sido pressionados. “No momento, o financiamento dessas organizações está sendo cortado, o que significa cortes de pessoal, redução de programas e no tamanho dessas organizações.”
O futuro do NHS
Apesar desses eixos estarem presentes no plano do NHS e serem oportunos, ainda há incertezas sobre o quanto será efetivamente implementado. Para Danielle Jefferies, analista de políticas públicas da The King’s Fund, a situação não é das melhores. “O financiamento do NHS cresceu ao longo do tempo, proporcionalmente ao aumento da demanda e à pressão sobre as finanças. Realizar esse tipo de transformação custa dinheiro, tanto quanto pode ser sustentável e economizar dinheiro a longo prazo”, aponta.
O consultor do NHS nas áreas de geriatria e medicina geral aguda no Royal Berkshire NHS Foundation Trust, David Oliver, afirma que existem omissões graves no plano. Em especial, a falta de um capítulo sobre implementação. “A meu ver, isso faz com que o documento pareça mais um conjunto de ambições redigidas por um comitê do que um ‘plano’ propriamente dito. Faltam todos os cronogramas, o financiamento específico, as ações, a logística e as avaliações de risco e impacto que poderiam justificar esse nome”, comenta em seu artigo na revista médica BMJ.
O financiamento para a mudança é um dos pontos de atenção. De acordo com o plano, o momento é de dar uma nova abordagem ao dinheiro gasto, buscando melhores resultados com os recursos que já existem. O plano detalha: “Mais dinheiro nem sempre resultou em melhor atendimento. É claro que o NHS precisará continuar investindo. Mas a era em que a resposta era sempre mais dinheiro, nunca reforma, acabou”. Em 2023/24, o gasto do Departamento de Saúde e Assistência Social foi de £ 188,5 bilhões.
“Essas ambições são apresentadas como se fossem gerar economia, quando sabemos que nem sempre é o caso. A introdução de novas tecnologias, em particular, exige muito investimento inicial e recursos humanos. Embora possamos ver benefícios a longo prazo, não podemos presumir que haverá economia da noite para o dia”, comenta Hutchings. Além disso, segundo especialistas, o plano concorre com outras prioridades mais urgentes, como pacientes que aguardam por atendimento de urgência, consultas eletivas com um clínico geral e outros cuidados.
Ainda assim, existe uma aposta de que esse novo direcionamento será capaz de transformar o sistema ao longo do tempo. “É absolutamente correto que o NHS esteja pensando em prazo de dez anos, porque é o tipo de período que precisaremos para ver grandes mudanças. Como o governo disse, o NHS estava em estado crítico, obviamente sair dessa situação será uma jornada longa e difícil”, comenta Luca Tiratelli, do The King’s Fund.
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