Planos de saúde afirmam que resolução sobre auditoria médica coloca risco ao pacientes, operadoras e profissionais
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) e a Unimed do Brasil entraram com uma ação judicial contra a resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) que alterou as regras sobre auditoria médica. O processo foi protocolado nesta segunda-feira (23) e a expectativa da entidade e da empresa é que a resolução seja suspensa provisoriamente até o fim da tramitação. Um juiz deve analisar o pedido de tutela antecipada nas próximas 48 horas.
A resolução do CFM, publicada em 4 de novembro, proibiu que os auditores médicos atuem de forma remota e façam análise documental, sendo necessário avaliação do paciente de forma presencial. O novo regramento ainda vetou que procedimentos previamente autorizados passem por glosas. Também há críticas às possíveis confusões causadas sobre a participação de outros profissionais, como enfermeiros, no processo de auditoria.
De acordo com os planos de saúde, a resolução impacta diretamente na saúde suplementar e não leva em consideração a realidade de como a auditoria é feita hoje no país. “Tem uma série de proibições que, a meu ver, parece mais uma tentativa de burocratizar o processo para que eles não tenham um contraponto nessa discussão, do que de fato proteger o paciente”, avalia Bruno Sobral, diretor-executivo da FenaSaúde. “Na verdade está desprotegendo o paciente, porque vai ser uma auditoria mais demorada, mais custosa e em detrimento da saúde das pessoas.”
Sobral aponta que a saúde suplementar realizou 1,94 bilhão de procedimentos em 2024, mas apenas 5% vão para auditoria. A grande maioria é autorizada de forma automática. Somente casos identificados como de complexidade ou com alguma conduta atípica são levados para avaliação. Segundo o diretor-executivo, 85% desses casos são aprovados após análise.
Em novembro de 2025, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) havia solicitado esclarecimentos ao CFM, argumentando que “a publicação da norma sem qualquer participação da Agência interfere diretamente no marco regulatório do setor”. Somente no último dia 10 de fevereiro os órgãos se reuniram para discutir o tema.
De acordo com a FenaSaúde, a entidade buscou o CFM em diferentes oportunidades nos últimos três meses, sem conseguir diálogo com o conselho. Na última semana, porém, recebeu um convite para uma reunião, prevista para 17 de março. No entanto, optaram por seguir com a ação judicial pelos impactos já causados.
“Os médicos auditores estão realmente com receio de receber uma infração do CFM, ser aberta uma sindicância que pode eventualmente culminar até com a cassação dos seus registros. Já tivemos três sindicâncias abertas contra médicos, simplesmente porque houve uma discordância daquele pedido inicial”, afirma Daniel Januzzi, superintendente Jurídico e de Governança da Unimed do Brasil.
Resolução do CFM e riscos
De acordo com Januzzi, a Unimed do Brasil e a FenaSaúde tiveram que entrar com ação no mesmo tribunal em que já existem outros processos contra a resolução do CFM, estes à pedido do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) e da Sociedade Brasileira de Auditoria Médica (SBAM). Em decisão proferida em 2 de fevereiro, o juiz federal Charles Renaud Frazão de Moraes indeferiu o pedido de liminar da SBAM para que seja suspensa a norma até a tramitação do processo.
“A norma vai no sentido inverso do comportamento habitual do CFM, que vem ao longo dos anos tendo atitudes relevantes e efetivas para apoiar a informatização da medicina, permitindo que acesso a dados médicos fossem seguramente compartilhados. Também vem investindo na regularização da profissão, da especialidade de médico-auditor. Hoje ainda não somos uma especialidade”, observa Gines Henrique Martines, superintendente de Saúde e Intercâmbio da Unimed do Brasil.
Martines explica que populações de cidades distantes dos grandes centros urbanos seriam as mais afetadas, porque necessitam do deslocamento de profissionais para realizar a avaliação do paciente, em casos que necessitem de auditoria para liberação de procedimento. A avaliação dos porta-vozes é que a norma trouxe insegurança jurídica para a atuação de prestadores, médicos e operadoras, além dos riscos aos pacientes.
“Até pouco tempo estávamos discutindo máfia de próteses. Foram os processos de auditoria que ajudaram a descobrir algumas práticas absolutamente ilegais e danosas aos pacientes que culminaram em uma grande investigação. Esse é outro papel da auditoria importante que pode se perder com essa precarização do processo de auditoria criado pela resolução do CFM”, aponta Bruno Sobral, da FenaSaúde.