A ciência pela história, episódio 29 – Uma controvérsia de vacinas – Jornal da USP

Por que acabou a campanha da “gotinha que salva”, a vacina contra a poliomielite, que ficou popularizada desde 1986 no imaginário dos brasileiros com a imagem do “Zé Gotinha”?

Essa questão passa por uma conturbada controvérsia na História da Ciência recente. Na ciência não existe uma verdade última, de modo que é normal e salutar haver divergências e, com o tempo, novas teorias complementarem ou substituírem antigas, ou até mesmo que “verdades” antigas sejam reabilitadas. Não se trata de recusar a ciência porque, enquanto duram, as “verdades” provisórias servem como guias e desempenham sua função da melhor forma possível. As controvérsias científicas servem para nos acautelarmos ante afirmações do tipo “a ciência estabeleceu definitivamente que…”

A falta de divergência pode, aliás, ser danosa. “Toda unanimidade é burra. Quem pensa com a unanimidade não precisa pensar”. A famosa frase de Nelson Rodrigues talvez peque pela sua generalidade, mas em se tratando da ciência, a falta de controvérsia pode gerar um ato de fé em que não se admite a contestação, ou ainda o medo de se contrariar um paradigma estabelecido, o que conduz ao silêncio.

Para entender o que aconteceu com a vacina contra a poliomielite, a questão lançada acima, é preciso retroceder mais de um século. A poliomielite é uma doença antiga, mas começou a ser mais notada por volta de meados do século 19. Embora possa atacar indivíduos adultos, a maioria de suas vítimas é de bebês e crianças pequenas, sendo por isso também conhecida como paralisia infantil. A pólio causa flacidez, principalmente nas pernas, mas a invasão mais profunda do sistema nervoso pode levar a complicações respiratórias e até à morte. Ela ainda é considerada uma doença incurável, embora o tratamento possa impedir a piora da condição e haja medidas de reabilitação parcial dos danos causados.

Não se sabia como a doença era transmitida, ela fugia do padrão da higiene precária de ambientes pobres e promíscuos verificados em outros flagelos. Mas em 1908 o austríaco Karl Landsteiner (1868-1943, ganhador do prêmio Nobel de 1930 pela classificação dos tipos sanguíneos O-A-B e pela descoberta do fator Rh) verificou que o agente da pólio era um vírus. A partir de 1910 verificaram-se vários surtos epidêmicos graves, como o de Nova Iorque em 1916, com nove mil casos, dos quais um quarto do total evoluiu para a morte.

Aos poucos se verificou que a população mundial estava exposta a um outro tipo de poliomielite, com um vírus não paralisante, e em geral desenvolvera anticorpos que as protegiam dos contatos com formas mais perigosas do vírus. Ao contrário do que se temia, as crianças nos países com melhores condições sanitárias não ficavam tão expostas a qualquer dos tipos de vírus de pólio mais comuns e se tornavam presas fáceis do vírus “selvagem” ou paralisante.

Um grande número de pesquisadores começou então a procurar alguma forma de vacina para combater a pólio. Muitos tentaram usar o recurso que Louis Pasteur (1822-1895) tinha empregado em vacinas como a da raiva: inocular um vírus que houvesse sido química ou biologicamente enfraquecido. Pessoas saudáveis assim vacinadas não costumam pegar a doença e desenvolvem anticorpos que as protegem se forem mais tarde contaminadas pelos vírus mais perniciosos da doença. Essa técnica teve sucesso para a imunização contra a febre amarela, sarampo, rubéola, caxumba e outras doenças.

Outros pesquisadores enveredaram pela técnica alternativa de inoculação do vírus morto (“inativo”), que não consegue se multiplicar e causar doença no corpo hospedeiro. Neste tipo de vacina, as proteínas do vírus são identificadas como potenciais agressoras pelo sistema imunológico, que também fabrica anticorpos para atacar o vírus vivo numa futura invasão do corpo.

Há vacinas modernas assim fabricadas, como as da gripe e da hepatite. Uma variante desse processo foi recentemente desenvolvida para a epidemia da covid-19, a vacina do tipo RNA mensageiro. Para isto se utilizam sequências sintéticas de material genético do vírus capazes de induzir células do corpo a produzirem um pedaço inofensivo de uma proteína do patógeno, gerando uma resposta imune sem expor a pessoa ao vírus vivo.

Como já observado em outros textos desta série, em geral uma descoberta raramente decorre de um indivíduo isolado, mas sim de pessoas ou equipes trabalhando em assunto correlato mais ou menos na mesma época, além de haver uma série de predecessores em épocas anteriores. Nos Estados Unidos, na década de 1930 alguns pesquisadores, tanto da linha de vírus enfraquecido quanto daquela de vírus inativo tinham produzido vacinas contra a poliomielite, mas sem os devidos protocolos de controle, e havia sérias dúvidas sobre sua segurança e eficácia. Nesse período, dois pesquisadores e líderes de equipes se destacaram na corrida por uma vacina adequada, os médicos norte-americanos Jonas Salk (1914-1995), adepto da vacina com vírus inativo, e Albert Sabin (1906-1993), que preferia trabalhar com o vírus atenuado.

Outros pesquisadores então descobriram que o vírus da pólio não entrava no corpo pela via respiratória, como se pensava, mas sim pela boca, se instalando no sistema digestivo humano. Os cientistas também concluíram que, como o vírus podia ser expelido com as fezes da pessoa infectada, ele poderia continuar contaminando outras pessoas por contato direto ou por alimentos infectados por fezes, ou até em piscinas ou sistemas de abastecimento de água. Todavia, caso uma criança vacinada transmitisse dessa forma o vírus enfraquecido derivado da vacinação, quem fosse infectado ainda acabaria estando protegido. Isto era favorável à possibilidade de se criar uma vacina oral, de aplicação mais simples e rápida do que a injeção de vacina com vírus inativo. No entanto, nas condições da época uma vacina eficiente e segura com vírus morto poderia ser desenvolvida mais rapidamente do que a vacina oral.

Na década de1940 as duas alternativas se transformaram em uma controvérsia científica, que adicionou ingredientes de antagonismo entre os grupos liderados por Salk e Sabin, se deteriorando em animosidade e ataques pessoais, sem coleguismo nem intercâmbio científico. Vários obstáculos adicionais surgiram no caminho dessas vacinas. Um deles foi acreditar que os vírus da pólio só sobreviviam em tecido nervoso, o que acarretou serem as experiências de laboratório feitas a partir do emprego de um número grande de macacos como cobaias, encarecendo e atrasando as pesquisas. Apenas em 1948 a equipe do norte-americano John Enders (1897-1985) descobriu como cultivar os vírus da poliomielite em tecido humano não nervoso. Isto acelerou a pesquisa de vacinas, tendo Salk então concluído em 1954 sua vacina de vírus inativo. O prêmio Nobel de fisiologia/medicina de 1954 foi dado a Enders e seus dois principais associados pela sua descoberta, talvez um sinal de que o comitê preferia não tomar a defesa de nenhum dos dois principais oponentes na produção da vacina, Salk e Sabin – no entanto Enders apoiava Sabin, e teria até chamado Salk de “charlatão”.

Um poderoso acelerador das pesquisas foi o financiamento dado pela Fundação Nacional de Paralisia Infantil, criada em 1938 pelo presidente norte-americano Franklin Roosevelt (1882-1945) – ele próprio tinha pego a doença quando adulto, aos 39 anos. Essa instituição facilitou providencialmente para Salk em 1952 o teste em seres humanos, pressionada pelo aumento de casos nos EUA – só neste ano, de 58 mil crianças infectadas, 21 mil ficaram paralíticas e três mil morreram. Em 1954, foi patrocinado pelo governo um teste mais amplo, com vacinação Salk em massa em quase dois milhões de crianças.

O teste foi bem sucedido, apesar de problemas num lote de um dos fornecedores, que resultou em 150 casos de paralisia e 11 mortes após a vacinação. Apesar de ser um número comparativamente pequeno de fracassos frente aos sucessos, os resultados prejudiciais foram lamentáveis e talvez isso explique o agravamento de um sentimento negativista contra vacinas em geral em setores céticos da sociedade norte-americana, que persiste até hoje. Lembre-se, aliás, que desde a introdução por Edward Jenner (1749-1823) da vacina feita com a varíola bovina na Inglaterra em 1796, houve resistência contra essa prática imunizante, e os oponentes chegavam a asseverar que as pessoas vacinadas desenvolveriam feições bovinas.

Sabin continuou afirmando que as vacina Salk tinham a desvantagem de uma duração limitada, porque o vírus inativo não permitia a formação de anticorpos permanentemente e por isto exigiria a aplicação futura de novas doses nas pessoas já vacinadas – uma característica de fato observada nesse tipo de vacina.

Em 1952 o cientista (incidentalmente, também pianista e compositor) polonês Hilary Koprowski (1916-2013), que na década de 1940 tinha trabalhado para a Fundação Rockefeller com a febre amarela no Rio de Janeiro, anunciou que tinha conseguido fazer nos EUA uma vacina oral com vírus atenuado, antes de Sabin. Ela foi usada com sucesso para vacinação em massa no Congo Belga em 1958 e na Polônia de 1959 a 1960 (onde atingiu nove milhões de crianças imunizadas).

A vacina de Koprowski não foi adotada pelo governo norte-americano e circulou a insinuação de que nela o vírus não estaria suficientemente enfraquecido. Todavia, o sucesso de sua utilização pode indicar outros motivos para sua não adoção. Em 1952 Salk já tinha o apoio político dentro da Fundação Nacional de Paralisia Infantil para terminar sua própria vacina. Além disso Koprowski trabalhava em empresa privada, numa indústria farmacêutica e não tinha a mesma projeção acadêmica que seus concorrentes, ligados a instituições oficiais de pesquisa. Durante algum tempo Koprowski concorreu com Sabin para produzir a vacina oral, e a relação entre ambos não era amistosa, mas posteriormente os dois colaboraram mutuamente. Em 1957 Koprowski deixou a indústria privada e foi para a Universidade da Pensilvânia, onde teve uma prolífica carreira e desenvolveu uma vacina muito eficiente contra a raiva, além de vacinas contra rubéola e rotavírus. Na Polônia ele é considerado um herói nacional em função de seu sucesso contra a poliomielite.

Em 1956 Sabin conseguiu terminar de preparar adequadamente sua vacina oral com vírus enfraquecido, mas não tinha onde fazer um teste de grandes proporções. A oportunidade de fazer uma vacinação em massa lhe foi oferecida pela União Soviética em 1959, imunizando dez milhões de crianças. Como a vacina Sabin era mais fácil de usar e mais barata do que a Salk, ela se tornou atraente a ponto de ser oficialmente adotada como vacina preferencial em todo o mundo, inclusive nos EUA.

No Brasil o Ministério da Saúde também adotou a vacina Sabin e iniciou a sua aplicação no ABC paulista em 1961. A seguir desencadeou-se uma campanha de vacinação em massa no Rio de Janeiro, com o lema “Uma gota, duas doses: uma criança sadia, livre da paralisia”. Com o desenvolvimento pelo Instituto Oswaldo Cruz da vacina Sabin e dos testes de laboratório para detectar o vírus da pólio foi possível fazer um plano de fabricação e distribuição das vacinas, garantindo uma continuidade da cobertura gradativamente maior. Isto foi concretizado a partir de 1971, com o Plano Nacional de Controle da Poliomielite, experiência que foi ampliada para outras vacinas em 1973, se transformando no Programa Nacional de Imunização. Em 1974 houve uma mudança importante, que foi a delegação da vacinação aos postos de saúde como atividade rotineira, o que permanece ainda hoje, graças ao Sistema Único de Saúde (SUS).

No entanto, o maior controle por meio da notificação dos casos de poliomielite revelou que o programa ainda não era suficiente, pois em 1975, por exemplo, houve epidemias em vários estados brasileiros com um total de 3.400 casos. O caminho decidido em 1980 foi uma vacinação maciça e rápida, resultando em dois Dias Nacionais de Vacinação (14 de julho e 16 de agosto daquele ano), o que trouxe resultados positivos em termos de logística e colaboração da comunidade. Essa prática foi repetida nos anos subsequentes, diminuindo sempre o número de casos, até que em 1989 foi registrada a última incidência no Brasil e o país recebeu em 1994 a certificação internacional de erradicação da poliomielite. O personagem Zé Gotinha, inicialmente pensado em 1986 para a poliomielite, acabou para muitos sendo o símbolo de campanhas também de outras vacinas.

Os índices internacionais de casos de pólio caíram drasticamente, e a Organização Mundial da Saúde considerou a doença erradicada em várias partes do mundo. Atualmente, no entanto, um dos três tipos de vírus selvagem ainda circula no Afeganistão e Paquistão.

Salk prosseguiu em seus ataques à vacina Sabin, motivado pelos casos surgidos de paralisia flácida aguda, ao que Sabin respondia que há outras doenças além da poliomielite que poderiam ser a causa paralisante. De fato, sintomas parecidos podem resultar da síndrome de Guillain-Barré, do botulismo ou de outras doenças, mas hoje em dia o exame laboratorial consegue distinguir com segurança entre os diversos vírus. No Brasil nenhum dos casos de paralisia flácida aguda decorreu de poliomielite, conquanto a circulação do vírus possa vir a ser reintroduzida a partir de outros países.

É fato que, por razões ainda desconhecidas (talvez genéticas), houve um pequeno número de pessoas vacinadas com a Sabin que pegaram a doença – até mesmo entre as que receberam reforço da vacina Salk. Nesses casos o vírus vacinal pode circular entre pessoas não vacinadas e induzir o reaparecimento da doença. Com base nesses incidentes, as autoridades norte-americanas resolveram em 1999 suspender o uso da Sabin e colocar em seu lugar uma série de injeções com uma vacina Salk mais forte.

Deve-se assinalar que, apesar das divergências científicas e pessoais, é notável que tanto Salk quanto Sabin doaram gratuitamente os direitos de produção de suas respectivas vacinas. De outro lado, a decisão de 2016 da Organização Mundial da Saúde em favor de trocar a vacina Sabin pela Salk coloca em questão alguns fatores de pressão econômica. A vacina Sabin tem um custo de produção de cerca de US$ 0,10 por dose, sendo colocada em frascos conta-gotas com até 20 doses e requer um baixo gasto de embalagem e armazenamento. Já a vacina Salk tem um custo médio de produção dez vezes maior, de US$ 1 por dose, devido a gastos significativos para matar quimicamente o vírus, para testar com rigor e garantir a inativação e, além disso, o envase é em frascos com uma única dose, acarretando um custo maior para seu armazenamento e manuseio.

Esses fatores econômicos também levaram a diferenças na produção brasileira, que seguiu a partir de 2024 a recomendação da Organização Mundial de Saúde. Enquanto a vacina Sabin usada no Brasil era produzida diretamente pela estatal brasileira ligada à Fiocruz, a vacina Salk depende do fornecimento e certificação por grandes laboratórios farmacêuticos multinacionais, como a Sanofi. Certamente há critérios científicos em favor da mudança da vacina, mas seria ilusório imaginar que apenas critérios científicos determinam as políticas de saúde pública.

A “aposentadoria” da “gotinha que salva” após 60 anos de uso, relegando-a para situações emergenciais de surtos epidêmicos, talvez não possa ainda ser considerada definitiva.

Historicamente, a decisão de usar a vacina com vírus enfraquecido como a de Sabin permitiu uma cobertura rápida e prática (“imunidade de rebanho”) em escala mundial, chegando quase a erradicar a doença por completo. Por outro lado, a existência paralela de uma vacina com vírus inativado ofereceu de imediato uma alternativa que, a longo prazo, foi considerada mais adequada, porém com a desvantagem de um custo maior.

Não existe uma vacina “melhor” em todos os sentidos e, de todo modo, a controvérsia pode se estender para outras vacinas, seja com vírus enfraquecido seja com vírus inativo, e a discussão parece prosseguir na atualidade. A imunologia é uma ciência relativamente jovem, e já se avançou muito em entender os componentes do nosso sistema imunológico, mas ele é bastante complexo, não se pode pretender concluir que se chegou na verdade, pois há sempre muito mais a estudar.

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